介護老人保健施設　高森ロマンホーム

 

重要事項説明書

【事業者・事業所】

１.事業者

（１）法人名　　医療法人社団　畑山医院　　

（２）所在地　　宮城県栗原市築館伊豆４丁目3番40号

（３）代表者　　理事長　畑山　礼

（４）設立年月　平成元年１２月４日

２.事業所

（１）種　類　　介護老人保健施設

介護保険指定番号（宮城県　０４５１３８００１８号）

（２）目　的　　当事業所は、介護保険法令に従い、介護を必要とする高齢者の自立を支援し、

家庭への復帰を目指すために、医師による医学的管理の下、看護・介護や　　　　リハビリテーションを行い、必要な医療と日常生活上のお世話などのサービスを提供する事で、利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とした施設です。

（３）名　称　　介護老人保健施設　高森ロマンホーム

（４）所在地　　宮城県栗原市築館字下高森１２４－１

（５）施設長　　阿部　精太郎

（６）管理者　　阿部　精太郎

（７）電話番号　０２２８－２２－３９２２

　　　ＦＡＸ　　０２２８－２２－３９８８

（８）理念　　　私たちは一人でも多くの方々に、必要とされる医療・看護・介護・リハビリを　　　提供し、住み慣れた地域で自立した生活が送れるよう支援することにより地域へ貢献します

（９）職員の員数と業務内容　※員数は以下の数字以上を配置

	員数	夜間	業　務　内　容
医師	1		自立支援のために利用者の医学的管理、合併症の予防などについて適切な指導助言を行う
看護師 （准看含む）	9.7以上	１	利用者の全身状態の把握とともに、健康管理、医療的補助、リハビリテーション看護に基づく生活の支援を行う
介護職	24.2以上	３	利用者の社会的背景や生活歴の把握をもとにその人らしさを心がけた生活の支援を行う
介護支援専門員	1 以上		施設サービス担当：各専門職がそれぞれの専門性に基づいて利用者中心にチームを組み、一体となって最適なケアを行うための計画を取りまとめ、計画書を作成する。
支援相談員	1 以上		家庭や生活環境を把握したうえで、在宅支援策を立案し、利用者の在宅復帰を支援する。又、居宅サービス 事業者、市町村など関係機関との連絡調整を行う
療法士	１ 以上		基本的動作能力の回復を図ることを目的に治療・体操その他の運動の指導、及び電気刺激、温熱、マッサージなどの物理的手段を行う。 利用者の障害の評価を行い、ＡＤＬの改善を予測し、他職種へ必要な情報提供と、援助技術の指導を行う
管理栄養士	1		医師の指導等に基づき栄養ケア計画に基づいたサービスの提供を行う
事務職員等	必要人数		請求並びに事務一般及び受付、施設管理

 

（１０）入所定員　１００名（短期入所療養介護含む）

（１１）療養室　特別室１室　　個室３室　　２人室８室　　4人室２０室

（１２）サービス内容

　　　　施設サービス計画の立案（ケアプラン・リハビリ計画・栄養ケア計画）

　　　　食事・栄養管理（食事は原則として食堂となります）

　　　　入浴（心身の状態に応じた浴槽で対応します。週に２回ご利用頂きます。

但し、体調に応じて清拭となる場合があります）

　　　　医学的管理・看護（ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います）

　　　　リハビリテーション（原則として機能訓練室で行いますが、施設内でのすべての活動が

リハビリテーション効果を期待したものです）

　　　　相談援助サービス、行政手続代行

　　　　理容サービス

　　　　※これらのサービスの中には、別途料金を頂くものもありますので、ご相談下さい。

（１３）施設利用料　別紙を参照

（１４）施設利用に当たっての留意事項

・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がり頂きます。　　　食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に　影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が　欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮頂きます。

・食事の提供時間は、朝食７時４５分、昼食１２時、夕食１７時４５分

・面会　8時30分から17時まで自由にご面会頂けます。ご家族様に限り19時まで可能です。

・外出・外泊　　事前に職員に申し出て下さい（施設長の許可が必要です）

・飲酒　　施設長の許可を事前に得る必要があります。

・喫煙　　健康増進法により、館内および敷地内は禁煙となります。

・金銭・貴重品の管理　　原則禁止です。紛失等が考えられますので持参はご遠慮下さい。紛失された場合の責任は負いかねます。

・外泊時等の施設外での受診　　施設長の許可が必要です。

・共同空間のテレビ　　6時～21時

・居室における氏名の掲示を望まない場合には、お申し出下さい。ただし、事故防止安全確保の為には掲示が望ましいです。

・電話あるいは面会者からの、部屋番号の問い合わせへの回答を望まない場合にはお申し出下さい。

（１５）禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送って頂く為に、利用者または身元保証人及び連帯　保証人の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

また、安全に生活を送って頂く為に刃物等の持ち込みやペットの持ち込みは禁止です。

（１６）非常災害対策

・防災設備　　消火器、消火栓の設置、スプリンクラー、防火扉、非常通報装置

・防火訓練　　総合訓練　　昼間想定と夜間想定（年１回以上）

・地震等災害時に電話及び携帯電話がつながり難い状態になったとき、当施設は【災害用伝言　　　ダイヤル１７１】サービスを活用した情報提供（利用者の安全確保の旨などの家族への伝言連絡）を行うこととさせていただきます。

（１７）業務継続計画の策定等

・当施設は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。また、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

（１８）身体の拘束等

・当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を廃止します。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身元保証人の同意のもと身体拘束その他、利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（１９）虐待の防止等

・当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。また、虐待防止の為の指針を整備し、職員に対して定期的な研修を実施しています。

（２０）秘密の保持及び個人情報の保護

当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者及び身元保証人並びに連帯保証人・その他の家族等に関する個人情報の利用目的を定め、適切に取り扱います。

また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることについては同意の上で情報提供を行います。

（２１）緊急時の対応

・当施設は利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

・当施設は利用者に対し、当施設における介護保険施設サービスでの対応が困難な状態　又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

・入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、状態により救急車を要請し搬送します。

・当施設は利用者及び身元保証人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（２２）事故発生の防止と事故発生時の対応

・サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

・施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

・当施設は利用者の家族等、利用者及び身元保証人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

・当施設は、介護事故発生の防止及び再発防止のための委員会を設置し、介護に係る安全の確保に努めます。

（２３）感染症対策体制と褥瘡防止の対策

・当施設は、感染症対策委員会を設置し、感染症及び食中毒の予防及び蔓延の防止対策により、　　施設サービスの向上に努めます。

・当施設は褥瘡予防の為の委員会を設置し、褥瘡発生の予防効果の向上に努めます。

（２４）その他運営に関する重要事項

・当施設は、適切な介護保健施設サービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止する為の方針の明確化等の必要な措置を講じます。

（２５）協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科医院に協力を頂き、利用者の状態が急変した場合等には速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関　　　　名称　　栗原中央病院　

住所　　栗原市築館宮野中央３－１－１

・協力歯科医療機関　　名称　　近藤歯科医院

　　　　　　　　　　　住所　　栗原市築館伊豆一丁目３－２０

（２６）要望及び苦情等の相談

受付窓口　　　　支援相談員

以上の者が伺い、解決を図り内容は公開する。なお、玄関にご意見箱を設置してありますので、　　ご意見を記入して頂いても結構です。また、外部の団体への苦情・相談受付も可能です。

保険者（市）　栗原市市民生活部介護福祉課介護保険係

℡　０２２８－２２－１３５０

県　　　　　　宮城県保健福祉部　長寿社会政策課　運営指導班

℡　０２２－２１１－２５５６

国　　　　　　国民健康保険団体連合会（国保連）介護保険課

℡　０２２－２２２－７０７９

 

　◎サービスの開始にあたり、添付書類を渡し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

　　　　　　添付書類　　①料金表　　　

事業所　所在地　　宮城県栗原市築館字下高森１２４－１

　　　　　　　　　　名　称　　介護老人保健施設　高森ロマンホーム　

　　　　　　　　　　　　　　　施設長　　及川　隆司　　　　印

　　　　　　　　　　説明者　　職種　　支援相談員

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

 

　　◎本書面に基づいて事業者から添付書類を受け取り、重要事項の説明を受けました。

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　年　　月　　日

 

利用者　　氏名　　　　　　　　　　　　印

 

 

 

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　

 

 

　

　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　）

 

（署名代行者）

　氏名　　　　　　　　　　　　印（続柄：　　　　）

 

 

　住所

 

 

　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　）

 

利用者の選択による利用者負担にかかる同意書

１、特別な室料（居住費に対する追加費用）

区分・品名	日額	契約の有無	備考
特別室	５００	有・無
２人部屋	２５０	有・無

２、理容料

カット	２０００/１回	有・無
顔そりのみ	５００/１回	有・無

３、貸出用家電製品代

テレビ・小型冷蔵庫 一体型床頭台

１５０/１日

有・無

４、持込み家電製品電気代

品名	日額	数量	契約の有無	備考
	５０/１日		有・無
	５０/１日		有・無

　　利用者の選択による利用者負担にかかる内容に関して、担当者の説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

 

　　年　　月　　日

 

 

説明者：　　　　　　　　　　印　　　　　　同意者　　　　　　　　　　印（続柄：　　　　　）